|
Yayasan Krida Nusantara
SMA TERPADU KRIDA NUSANTARA
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
|
|
|
|
DATA PESERTA |
| No.Registrasi |
xxx |
| Nama Peserta |
xxx |
| Tempat, Tanggal Lahir |
xx |
| Jenis Kelamin |
xx |
| NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) |
xxx |
| Agama |
xxx |
| Golongan darah : xx |
Tinggi badan : xxx cm, Berat badan : xxx kg |
| Anak ke - xx |
xxx |
| Alamat rumah |
xxx |
| Propinsi |
xxx |
| Asal Sekolah |
xxx |
| Alamat Sekolah |
xxx |
| Peminatan yang diinginkan |
xxx |
|
DATA NILAI RAPORT |
Mata Pelajaran |
|
|
|
| Bahasa Indonesia |
|
|
|
| Bahasa Inggris |
|
|
|
| Matematika |
|
|
|
| IPA |
|
|
|
| IPS |
|
|
|
|
DATA PRESTASI YANG PERNAH DI RAIH |
No. |
Uraian Prestasi |
Tingkat |
Juara |
1. |
xxx |
xxx |
xxx |
2. |
xxxx |
xxx |
xxx |
3. |
xxx |
xxx |
xxx |
4. |
xxx |
xxx |
xxx |
5. |
xxx |
xxx |
xxx |
|
DATA ORANG TUA |
| Nama Ayah |
xxx |
| Pekerjaan |
xxx |
| Pangkat / Golongan |
xxx |
| Nama Instansi |
xxx |
| Alamat Instansi |
xxx |
| Pendidikan Terakhir |
xxx |
| Penghasilan Per-bulan |
xxx |
| No.HandPhone |
xxx |
| No.Telepon Rumah |
xxx |
| Alamat E-mail |
xxx |
|
DATA LAIN-LAIN |
| Nama Referensi |
xxx |
| Angkatan |
xxx |
| Mendapatkan informasi sekolah ini dari |
xxx |
|
Pengisian data ini memang benar, apabila dikemudian hari ditemukan terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia tidak diikut sertakan untuk mengikuti seleksi ujian masuk SMAT Krida Nusantara.
Tanda tangan peserta,
.................................... |
