FORMULIR CALON PESERTA DIDIK JALUR BEASISWA
SMA TERPADU KRIDA NUSANTARA
TAHUN AJARAN 2022/2023

 
 Data Peserta
 Nama Peserta
 Nomor Kartu Keluarga
 Nomor Induk Kependudukan (NIK) * diisi berdasarkan yang tertera di Kartu Keluarga
 Tempat / Tgl.Lhr / - -
 Jenis Kelamin
 NISN * diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional     
 Agama     
 Golongan Darah     
 Tinggi Badan cm   /  Berat Badan kg
 Anak ke / Status  /   Jumlah Saudara Kandung  
 Alamat Rumah
 Propinsi
 Asal Sekolah * contoh : SMP Negeri 54 Bandung
 Alamat Sekolah
 Peminatan yang diinginkan (MIPA = Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam) (IPS = Ilmu Pengetahuan Sosial) * Pilihan tersebut tidak mutlak dengan hasil peminatan di SMAT-KN
 Data Nilai Raport   (Diisi dengan Nilai Kognitif)
Nama Mata Pelajaran
Kelas VII
Semester 1
Semester 2
Kelas VIII
Semester 1
Semester 2
Kelas IX
Semester 1
Semester 2
 Bahasa Indonesia
   
 Bahasa Inggris
   
 Matematika
   
 IPA
   
 IPS
   
 KKM (Kriteria Ketuntasan Minimal)
   
 Data Prestasi Yang Pernah diraih (Diisi berdasarkan urutan tingkat prestasi yang diraih (bukan urutan periode))
No.
Uraian Prestasi
Tingkat
Juara
1
2
3
4
5
 Data Orang Tua
 Nama Ayah
 Nomor Induk Kependudukan (NIK) * diisi berdasarkan yang tertera di Kartu Keluarga
 Pekerjaan Ayah
 Pangkat / Golongan * diisi apabila pekerjaan Ayah TNI/POLRI/PNS/Peg.BUMN
 Nama Instansi * diisi dengan nama dari instansi tempat Ayah bekerja
 Alamat Instansi * diisi dengan alamat instansi tempat Ayah bekerja
 Pendidikan Terakhir Ayah * pilih untuk pendidikan terakhir Ayah
 Penghasilan Per-bulan * pilih untuk penghasilan yang diterima oleh Ayah
 No.Handphone * diisi dengan Nomor Handphone Ayah yang aktif
 No.Telpon Rumah * diisi dengan Nomor Telepon rumah orang tua berdasarkan kode wilayah (contoh : 022-7806125)
 E-Mail * diisi dengan alamat E-mail Ayah yang aktif
 Nama Ibu
 Nomor Induk Kependudukan (NIK) * diisi berdasarkan yang tertera di Kartu Keluarga
 Pekerjaan Ibu
 Pangkat / Golongan
 Nama Instansi * berikan tanda "-" apabila pekerjaan ibu sebagai Ibu Rumah Tangga
 Alamat Instansi * berikan tanda "-" apabila pekerjaan ibu sebagai Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan Terakhir Ibu * pilih untuk pendidikan terakhir Ibu
 Penghasilan Per-bulan Ibu * pilih tanda "-" apabila pekerjaan ibu sebagai Ibu Rumah Tangga
 No.Handphone * diisi dengan Nomor Handphone Ibu yang aktif
 No.Telpon Rumah * diisi dengan Nomor Telepon rumah orang tua berdasarkan kode wilayah (contoh : 022-7806125)
 E-Mail * berikan tanda "-" apabila Ibu tidak memiiki alamat E-Mail

Pengisian data ini benar adanya, apabila dikemudian hari ditemukan terdapat data yang tidak benar, maka saya bersedia tidak di ikut sertakan untuk mengikuti seleksi ujian masuk SMA Terpadu Krida Nusantara.

  

 

Panitia PPDB SMA Terpadu Krida Nusantara
Tahun Ajaran 2022/2023